FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Lengkap ^*

Alamat E-Mail ^*

Format yang diterima hanya berupa karakter alfabet (a-z, A-Z), angka (0-9), tanda titik/period (.), tanda garis bawah (_), dan tanda sambung/dash (-).

Provinsi ^*

Nama Cabang ^*

Kantor Cabang BNI yang dipilih untuk pengambilan Kartu Debit BNI Emerald.

Kota Domisili ^*

No. Handphone ^*

+62

Referral Code ^*

Masukkan kode referral yang Anda dapatkan melalui BNI Verified Whatsapp atau isi angka 0 jika Anda tidak memiliki kode referral.

Pernyataan ^*

Saya berkeinginan untuk diterbitkan Kartu Debit BNI Emerald.

Saya tunduk dengan ketentuan yang berlaku. ^*

Data yang Saya isikan dalam Formulir Pendaftaran ini adalah yang sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat perubahan atas data isian Saya tersebut di atas yang tidak Saya sampaikan kepada BNI, maka Saya bertanggung jawab atas segala tuntutan, gugatan, dan/atau klaim dari pihak manapun serta dari segala kerugian dan risiko yang mungkin timbul di kemudian hari. ^*

Captcha ^*

BotDetect CAPTCHA ASP.NET Form Validation